对医院产权制度改革的思考
摘 要 通过诠释科斯定理的３种表述方式并引用部分国际经验，说明国有产权制度改革的关键是产权清晰和减少交易成本，产权改革并不必然导致私有化。而国有医院因为多级委托—代理，使责任不能具体落实，导致产权不清晰。建议通过市场微观调控和政府宏观调控两方面来进行产权改革。政府应该根据区域卫生规划来确定医疗机构设置规划和布局，搞好医院分类管理改革，并逐步完善相应的配套政策与法规。
关键词 产权 科斯定理 交易成本
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｏｆ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｉｓ ｃｌｅａｒｌｙ ｄｅｆｉｎｅｄ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｒａｎｓａｃｔｉｏｎ ｃｏｓｔ ｂｙ ｃｉｔｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏａｓｅ Ｔｈｅｏｒｅｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ,ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｗｏｕｌｄ ｎｏｔ ｎｅｃｅｓｓａｒｉｌｙ ｌｅａｄ ｔｏ ｐｒｉｖａｔｉｚａｔｉｏｎ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｃｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｔｈａｔ ｍａｄｅ ｔｈｅ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｌｅｓｓ ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ ｂｒｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ｕｎｃｌｅａｒｌｙ ｄｅｆｉｎｅｄ．Ｉｔ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｍａｒｋｅｔ ａｔ ｍｉ-ｃｒｏ-ｌｅｖｅｌ ａｎｄ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ＇ｓ ｍａｃｒｏ－ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｐｌａｎ ａｎｄ ｏｖｅｒａｌｌ ａｒｒａｎｇｅ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｃｏｒ-ｄａｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｈｅａｌｔｈ ｐｌａｎｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅ ｔｏ ｄｅｅｐｅｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｒｅｆｏｒｍ ａｎｄ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｌａｗｓ ａｎｄ ｐｏｌｉｃｙ ｃｏｎｃｅｒｎｅｄ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ,ｔｈｅ Ｃｏａｓｅ Ｔｈｅｏｒｅｍ,ｔｒａｎｓａｃｔｉｏｎ ｃｏｓｔｓ
目前，许多国有(公立)医院存在着成本不合理上涨、效率低下、服务质量差、患者不满意、人才流失、资源不足与浪费并存、漠视低收入者等问题。医院缺乏改善运营绩效的动力和相关制度。城镇职工基本医疗保险、医院分类管理、医药分业等多项卫生改革使医院感受到更多的压力。加入ＷＴＯ后，国有医院不可避免地面临着来自民营、中外合资合作医院的挑战，使竞争加剧。与民营医院不同的是，国有医院还面临着医院产权管理与责任落实、医院与职工关系、医院与政府的关系、医院国有资产流失等种种问题，这些问题单纯靠医院内部机制改革解决不了根本问题。国有医院作为一个经营实体，除了完成其社会职能之外，也要兼顾自身的利益和。因此，必须建立医院制度，而当前没有一种可遵循的标准化模式。在相关理论与实践并不成熟的情况下，国有的产权制度改革对医院改革有着一定的示范效应。医疗服务因为其特殊性，在效仿国有企业产权制度改革模式或者创建新的管理制度时，应尽量避免国有企业改革中的教训，搞出自己的特色，这是让医院走上健康发展轨道的基础。
１ 科斯定理与产权制度改革
产权理论是国有企业改革的一个重要理论依据，进行产权制度改革的卫生界也正在对该理论进行探讨。产权理论的核心是科斯定理。科斯定理有３种表述方式(１)。第一种表述为“市场交换的前提是产权的界定。”这说明产权制度改革是权利交换的行为规则。产权制度在中具有许多功能。首先，排他性产权的建立是市场机制发挥效能的必要条件；其次，明晰的产权可以有效地约束和规范交易人的交易行为。此外，产权明晰还可以建立激励机制，改善资源配置。第二种表述方式是说“假如产权被清楚地界定以及交易费用为零的话，不管谁拥有资源，那么资源的利用方式都是不变的。”说明只有在产权被明确界定的前提下，不同制度和不同合约的安排才能展开相互竞争，使那些有助于降低交易费用的制度或合约安排能替代那些内耗较大的制度或合约安排。强调了产权明晰对提高效率的决定性作用。同时，也说明了一点，无论该产权的所有权属于国家或是私人，在产权清晰的情况下，企业或者医院都可以达到有效率。所以说产权改革并不一定是私有化改革。科斯定理是一种理想状态，西方发达国家律师行业的兴盛说明交易费用不仅不为零，而且也是一笔庞大的费用。此外，最终达到有效率的决策并不等于实现这个过程同样有效率。第三种表述方式是“如果产权被清楚界定而且交易费用为零，那么就满足了帕累托最优的条件”，或者通俗地说效率达到最高，这说明在产权明晰的前提下，交易费用的高低才是效率高低的决定因素。因此，提高效率的关键是建立能有效降低交易费用的交易制度或合约安排。
因此，产权清晰、降低交易成本应该是国有企业或者医院产权制度改革的关键。所谓的产权清晰，就是要把某份“财产”的使用权、收益权和转让权落实到个人。如果最终没有人能够在的保护下放心大胆地行使“三权”或者说“三权”没有具体落实，那么产权就不能说是明晰的。
科斯定理论证了产权明晰与效率的关系，但是，在的具体环境下，要从无到有创建新的产权体系，代价有多大？换句话说，建立产权制度体系与不建立该体系的机会成本哪个更高？影响效率的因素不只１个，创建产权体系的过程会不会影响其他效率因素，会不会影响卫生服务的公平性？这些显然都不是科斯定理本身所能回答的。
２ 国际经验
在美国，医院所有制形式呈现多元化，总体上可分为公立、非营利性和营利性３类，以非营利性医院为主体。美国现有营利性医院仅占１３％，大多数医院以非营利性为目的。三大类医院之间可根据医院的意愿相互转化，每年均有非营利性医院转变为营利性医院，或者营利性医院转变为非营利性医院；政府可购买非营性医院或营利性医院为国有医院，政府医院也可以转制为营利性医院。美国政府对私立医院给予很大支持。公费支持私立医院是美国的“一大特色”。
表１ ２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院
病床数所占比例％
此外，美国对医院从商业法、税法、组织管理、行业自律等均有着比较完善的监督管理。表１列出了２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院病床数所占的比例。奥地利的公立病床数达到了６９％，而荷兰则没有公立病床，尽管这些ＯＥＣＤ国家的公立、私立医院病床数的比例不一，但卫生费用占ＧＤＰ的比例都是较低的， 在《２０００年世界卫生报告》中这些国家卫生系统绩效的排名也是位于前列，这也从一个方面印证了科斯定理，说明了私有制未必优越，中国的产权制度改革未必大量私有化。这说明医院属于国有还是私人并不是绩效高低的根本，只要适合各国的国情，均是可行的，但前提条件是这些国家医院的产权是清晰的，不管是公立卫生服务系统，还是公—私混合型卫生服务系统，政府都可充分利用市场，并发挥其宏观调控功能。通过筹资、所有权、规制(法律、行政、经济手段)、培训(对提供者)以及广泛的健康、培训等手段来对卫生机构进行干预。其中筹资(ｆｉｎａｎｃｉｎｇ)的手段最为重要。
３ 全民所有制医院的产权
本文所讲的国有医院主要是指全民所有制医院。全民所有制产权(２)的实现形式是国家所有制，是由国家代表全体人民拥有企业财产的占有、处分、使用和收益权的一种所有制形式。占有主体既不是人，因为国家所有制并不是按份共有、公民个人不能成为国家所有权的主体；占有主体也不是法人，在法人资产制度下，公司财产权归具有独立法人资格的公司所支配。机关、事业单位和社会团体法人与国家所有权主体没有直接的法定联系，不能把国有说成是国家机关法人所有。企业并没有成为独立法人，也不拥有财产的法人所有权。抽象的国家主权所有最后)变成政府所有。国有医院的资产最终所有者是全体人民，国有资产所有者的“代表”是国务院，国务院按照机构设置层层下放所有者代表的权利，最终各个政府机构成为条(各部委)块、(省、市、县)分割的具体的所有者代表，形成多级委托—代理。多级委托—代理问题中的关键是责任落实问题，国家作为委托人，对代理人的监管成本昂贵，信息不足，此外还存在着成为“管制俘虏”等道德风险问题。这样造成代理人为了谋求自身效用最大化，做出不利于委托人的行为，造成医院国有资产大量流失。为了降低代理成本，国家作为委托人就需要通过契约关系和对代理人行为的密切监督来约束代理人的违背委托人利益的行为。但是，在信息不对称和不确定的环境下，获取信息要付出很大代价，政府失灵的情况时有发生(３)。国有医院的产权似乎比较清晰，属于“全体人
４ 对国有医院产权制度改革的建议
当前的国有医院产权制度改革，主要采取主体多元化(股份制、股份合作制、中外合资合作)、产权职能分离(租赁、托管)、产权让渡(拍卖、有偿转让)、医院重组(收购、兼并、如组建医疗集团、“院中院”)等几种形式。从宏观上看，医院产权制度改革是对卫生资源的重组，也是优化筹资的一种有效途径。问题的关键是医院的产权怎么改才能清晰，怎样改才能减少不必要的交易成本？为了有效地降低“交易成本”，可以采取减少政府干预、加强行业内部自律、服务透明化和群众监督等方法，当将医院出售、拍卖或者转让时，问题的关键在于医院国有资产的评估与国有医院职工的安置问题。目前，有２种截然不同的观点，一种观点认为产权制度改革会造成国有资产的流失，因为资产评估不当、寻租等行为可以导致国有资产的流失；而另一种观点则认为，如果不改革则造成国有资产会因内部人控制造成隐性流失。比如院长的“在职消费”问题，由于国家没有相关的配套政策，出于对转制后职工的安置问题的忧虑，许多医院的决策者也不敢贸然行事，不同地方正在逐步摸索这方面的经验。对于资产合理评估的问题，培育、完善多层次、多形式的产权交易市场(４)是当务之急。制定完善的产权转让规则，明确国有资产产权交易的主体，有步骤地清产核资、界定产权、清理债权债务、评估资产、核实法人财产占用量，使产权交易公正合理。
当不改变使用权，医院仍然是国有，产权改革该怎么办?芽可以将经营权以不同的方式与使用权分离。在澳大利亚等国家纷纷进行了公立医院与私人合作的尝试，进行的改革主要有：(１)国有医院继续由政府所有，但政府与私人签订合同，由私人管理。(２)国有医院租赁给私人经营，以增加效率，改进质量，转移运行成本的风险。(３)私人部门建造、拥有及运行新的国有医院(Ｂｕｉｌｄ－ｏｗｎ－ｏｐｅｒａｉｔｏｎ)。(４)国有医院内或周围建立私人病房(ｃｏ－ｌｏｃａｔｉｏｎ)。(５)剥离(ｏｕｔｓｏｕｒｃｉｎｇ)非临床的后勤服务。(６)剥离临床的支持服务(检验科，放射科)。(７)剥离特需临床服务(如碎石机)。(８)出售国有医院，在合同下继续成为国有医院等等，试图通过公—私合作或者产权职能分解等方式来提高公立医院的效率。
政府职能越位、错位、缺位的关键是缺少明确的产权基础。由于产权不明确，使政府的角色和定位错误，管了不该管的，该管的却没有管好，造成政府在行使公共职能中的错位、越位和缺位。按照科斯定理，在产权明晰的情况之下，资源配置能达到最优。但是，产权不是终极目的，更高层次的是产权改革对生产、对人民健康要有所促进。所以，政府应以规范和保持产权主体为基本任务，加快职能转变，以保持产权为核心，放松管制，鼓励竞争，真正赋予国有医院新的活力。目前，医疗服务市场尚不规范，两类医疗机构还缺少明确的运行规则，配套政策与管理措施也不健全。而且医疗机构的类型、外部条件不尽相同，各种转制形式各有利弊。因此，产权制度改革需要从市场微观调控和政府宏观调控２方面进行。市场机制的主要手段是医院资产经营，政府宏观调控的主要手段应该是各级政府根据区域卫生规划的需要，确定医疗机构设置规划和布局；通过医院分类管理，明确哪些医疗机构属政府举办范围，不宜任意转制，以确保人民群众获得最基本医疗服务的公平性和可及性；哪些医院应该从社会融资，为人民提供多层次的卫生服务，然后，拟定需转制或可转制的医疗机构范围，有计划、有组织、有步骤地试点，逐步推进。
在政府根据区域卫生规划确定非营利性医院和营利性医院的同时，也应该逐步完善相关的配套政策，让非营利性医院和营利性医院能够形成真正的竞争。因此，政府应该制定：
４．１ 恰当的规制手段，营造公平竞争的市场环境 卫生主管部门对医疗机构进行行业管理，主要是强化准入制度，制定建院标准、审核执业资格、监督医疗质量、检查行医规范等。根据区域卫生规划对营利性医院和非营利性医院相互转化进行调控，当医院转制后，应根据规定对其投资、税收等政策进行及时调整。政府应主要针对国有医院和非营利性医院进行有效的监管。鼓励部分国有医院实行多种形式的公私合作，提高其运营效率，卫生行政部门应和审计部门充分合作，代表国家对政府医院行使所有者权力，监督国有资产的保值增值，而政府医院作为独立法人，应该有人事权和自主经营管理权。对营利性医院，只有遵守相关的和规定，政府应尽量减少干预，让市场发挥作用。政府目前需要及时制订相应的配套措施，营造一个规范的、公平的有序竞争市场。如实施城镇职工基本医疗保险制度，对于营利性医院可以通过公平考核，合格者同样给予定点资格，不应歧视排斥。应当鼓励不同性质的医疗机构在质量、服务、价格等方面展开平等、有序的竞争。
４．２ 宽松的投资政策 尽管公立医院和民营医院市场分布已现端倪，但我国现有的分类管理改革中营利性医院无论从数量、规模、人才等方面都无法和非营利性医院竞争，当前，政府应适当鼓励民间资本投资于营利性医院机构，并通过产权形式多元化的改革，发展一部分营利性医院。财政对政府该“包”的医疗机构应保证必要的投入，对民办非营利性医院承担的公益性服务也应有一定的经费补贴(政府为老百姓购买医疗服务)和相关信贷优惠政策。
４．３ 积极的税收政策和适宜的价格政策 政府对医疗机构经营活动的管理，不应根据机构所有制确定其应否纳税，而应根据其社会行为决定其是否承担纳税义务。营利性医疗机构理应按国家税法有关规定，照章纳税，但由于医疗服务治病救人的特殊性以及竞争的需要，营利性医疗机构也具有社会效益。因此，其税率应和其他营利性有所区别。国家为了鼓励社会多渠道投资医院，在营利性医院创建初期，应给予一定的税收减免。同时，鼓励民间兴办非营利性医疗机构，开拓个人捐赠、基金会和慈善机构出资等渠道，对这些捐赠者也应该给予一定的税收优惠政策。如果非营利性医院背离非营利性的规定，不按政府的要求履行社会责任，或收支结余超出了政府限定的标准，不但要被取消政府补贴，而且还要补交税款，接受处罚。实行分类管理后，对于营利性医院和民办非营利性医院的价格管制应适当放开，由这类医院依据市场供求自主定价。应对国有医院进行成本核算，制定合理的价格，以相对低廉的价格满足人民群众的基本医疗需求。
由于医疗机构产权制度改革涉及到筹资、融资政策、税收、价格、资产处置权、社会保障、公平竞争的市场环境等等，可以说是“牵一发而动全身”只靠卫生部门一家的努力是无法完成的，或者说结果常常偏离改革的初衷。因此，目前的卫生改革必须得到其他政府部门和整个社会切实的支持与合作。尽管目前的改革困难重重，但我们有理由相信，经过不懈的努力，最终会使医院提高效率和质量，达到提高人民群众健康水平的目的。
参 考 文 献
(１) 薛兆丰．浅说产权.ｗｗｗ．ｃｅｎｅｔ．ｏｒｇ．ｃｎ／ｗｅｎｚｈａｎｇｘｕａｎｄｕ／ｙｏｕｎｇ／ｘｕｅｚｈａｏｆｅｎｇ／０１０１１２０１．ｈｔｍｌ
(２) 杨瑞龙．企业产权制度．北京：中国人民大学出版社，１９９６．３
(３) 李卫平．国有医院的组织变革．健康报，２００２－０７－０４(２)
(４) 国家国有资产管理局政策法规司．国有资产产权管理手册． １９９５
